Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne

Introdução à Monitorização em Pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)

A Distrofia Muscular de Duchenne é uma condição genética caracterizada pela ausência ou deficiência da proteína distrofina, crucial para a integridade das fibras musculares. Esta alteração leva a fraqueza progressiva, acometendo não só a musculatura dos membros, mas também músculos respiratórios e, frequentemente, o miocárdio. Em procedimentos cirúrgicos, a atenção à função cardiovascular e pulmonar define grande parte da segurança anestésica. Por isso, em Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne, abordamos técnicas que permitem detecção precoce de complicações, como hipotensão, arritmias, hipoventilação e atelectasias.Uma vez que a DMD predispõe a cardiomiopatia dilatada e disfunção ventilatória restritiva, a monitorização hemodinâmica avançada (como cateter arterial e ECG contínuo) e a avaliação criteriosa da mecânica respiratória são essenciais para guiar intervenções intraoperatórias. Os anestésicos escolhidos e o uso ou não de agentes voláteis devem ser criteriosamente ponderados, tendo em vista o risco de hipertermia maligna-like e de hiperpotassemia. Assim, a vigilância no intraoperatório assegura estabilização das variáveis vitais, minimizando incidentes críticos relacionados ao sistema cardiovascular e pulmonar. 

Fundamentos da Monitorização Hemodinâmica em DMD

Pacientes com DMD podem desenvolver cardiomiopatia dilatada, arritmias ou falhas no relaxamento miocárdico, tornando-os vulneráveis a hipotensão e instabilidade durante variações de volemia e uso de anestésicos. A aferição contínua de pressão arterial por cateter arterial radial ou femoral, quando justificada pelo porte cirúrgico, ajuda a corrigir flutuações batimento a batimento. O ECG em duas ou três derivações detecta precocemente bradiarritmias, extrassístoles ventriculares ou taquicardias complexas.Em Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne, dependendo do grau de cardiomiopatia, pode-se ampliar a monitorização com cateter venoso central ou métodos de débito cardíaco (termodiluição ou ecocardiografia transesofágica), sobretudo em procedimentos extensos ou de risco. Dessa forma, se ocorrerem quedas abruptas de pressão arterial, a equipe distingue rapidamente entre hipovolemia, depressão miocárdica ou crise arrítmica, direcionando intervenções específicas. O uso de vasopressores (fenilefrina, noradrenalina) ou inotrópicos (dobutamina) é feito em bolus fracionados ou infusões controladas para evitar sobrecarga no miocárdio enfraquecido. 

Avaliação e Vigilância Ventilatória na DMD

A fraqueza muscular progressiva abrange o diafragma e músculos intercostais, reduzindo progressivamente a capacidade vital. Durante a anestesia, a ventilação mecânica controlada deve ser cuidadosamente ajustada para manter adequadas trocas gasosas. Volumes correntes de 6 a 8 mL/kg (peso ideal) e PEEP moderada ajudam a prevenir atelectasias. Em Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne, a capnografia contínua (ETCO₂) possibilita detectar hipoventilação ou elevação súbita do CO₂ — sinal de possível hipertermia maligna-like ou falência ventilatória.A pressão plateau e a pressão de pico são acompanhadas para prevenir barotrauma, já que a complacência pulmonar pode estar bastante comprometida nas fases avançadas da DMD. Caso o paciente demonstre alta resistência ao fluxo ou pressões inspiratórias perigosas, usam-se manobras de recrutamento alveolar suaves, atentas para não induzir hipotensão em um coração possivelmente doente. A saturação de oxigênio e a gasometria arterial, se disponíveis, aferem a oxigenação e o clearance de CO₂, apoiando a estratégia ventilatória. Ao fim do procedimento, a decisão de extubação exige confirmar se a força muscular e a drive respiratória retornaram a um nível seguro, reconhecendo a possibilidade de ventilação invasiva prolongada no pós-operatório. 

Papel do TOF no Controle de Relaxantes Musculares

A DMD afeta a estrutura e a resposta das fibras musculares, fazendo com que os bloqueadores neuromusculares — sobretudo a succinilcolina — se associem a altas chances de hiperpotassemia e complicações graves. Com os não despolarizantes, surge a necessidade de doses menores ou titulações estritas. O TOF (Train-of-Four) é essencial para mensurar o grau de bloqueio e definir bolus ou infusões contínuas de relaxantes. Em Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne, esse monitor garante que não haja superdosagem, potencializando a depressão respiratória e a demora na extubação.Além disso, no momento do despertar, a checagem de TOF > 0,9 sugere recuperação satisfatória da transmissão neuromuscular. Essa informação, somada a indicadores de força clínica (capacidade de levantar a cabeça, mobilizar membros), apoia a decisão de extubação. Caso o paciente mantenha bloqueio residual, reverte-se com anticolinesterásicos ou sugammadex (para rocurônio), mas sempre considerando a fragilidade respiratória preexistente que pode prolongar a necessidade de ventilação e reabilitação. 

Evitando Hipertermia Maligna-like e Crises de Rabdomiólise

A DMD pode apresentar reações semelhantes à hipertermia maligna quando exposta a anestésicos inalatórios e succinilcolina, resultando em rabdomiólise, elevação abrupta de CO₂, taquicardia e instabilidade hemodinâmica. Em Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne, a capnografia e a temperatura corporal são críticos para detectar qualquer sinal de crise: aumentos súbitos de ETCO₂, rigidez muscular inexplicável, taquicardia refratária e hipertermia ascendente. Ao menor indício, interrompe-se o agente volátil e inicia-se o protocolo com dantrolene, resfriamento e suporte intensivo.Numa rotina de prevenção, muitos anestesiologistas preferem a TIVA (propofol + remifentanil) para reduzir a exposição a inalatórios, enquanto a succinilcolina é firmemente evitada. O prévio aquecimento da sala anestésica e a adoção de analgesia multimodal diminuem a necessidade de concentrações altas de drogas e o risco de gatilhos que podem precipitar rabdomiólise. Caso ocorra rabdomiólise, a reposição volêmica generosa e a proteção renal (alcalinização da urina, manitol) tornam-se prioridades. 

Uso de Monitorização Invasiva e Cateter Venoso Central

Em cirurgias de maior envergadura, a monitorização invasiva hemodinâmica (cateter arterial) permite corrigir picos hipotensivos ou hipertensivos imediatamente, evitando sobrecarga cardíaca em um miocárdio já debilitado pela cardiomiopatia da DMD. Se o cirurgião prevê grande perda sanguínea ou manipulação prolongada, a PVC (pressão venosa central) ou até um monitor de débito cardíaco via cateter de artéria pulmonar podem ser considerados, embora a segunda seja mais invasiva e reservada a casos selecionados.Nesses casos, em Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne, o objetivo é conhecer o status volumétrico e a performance cardíaca em tempo real, evitando tanto o hiperquanto o hipovolemia. Repor fluidos de maneira balanceada e lançar mão de inotrópicos suaves (dobutamina) ou vasopressores (noradrenalina, fenilefrina) quando claramente necessários previne instabilidades que poderiam precipitar insuficiência cardíaca ou arritmias. Ao final da cirurgia, a estabilização plena dos parâmetros define se o cateter central permanece para o pós-operatório ou pode ser removido, limitando risco de infecções. 

Prevenção de Hipotermia e Tremores no Pós-Operatório

A hipotermia pode agravar a fraqueza e desencadear tremores involuntários, elevando o consumo de oxigênio e a pressão intratorácica, o que faz da manutenção de normotermia outro pilar em Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne. Usar cobertores aquecidos, infusões aquecidas e minimizar a exposição do paciente na sala cirúrgica reduz a chance de tremores no despertar. Caso ocorram tremores, a analgesia adequada e a reposição de benzodiazepínicos leves podem ajudar a controlá-los, lembrando-se de evitar depressão respiratória excessiva.Uma abordagem multimodal de analgesia, com anti-inflamatórios (se não houver contraindicação) e opioides em baixas doses, assegura conforto sem suprimir demais o drive respiratório. Manter a normotermia também colabora para prevenir vasoconstrição periférica que complicaria a aferição de pressão arterial e saturação de oxigênio, e poderia piorar a estabilidade hemodinâmica. 

Cuidados no Pós-Operatório Imediato

Finalizado o ato cirúrgico, a transição para a sala de recuperação anestésica (ou UTI) deve confirmar a estabilidade respiratória antes de suspender a ventilação mecânica. Se a capacidade vital e a força muscular evidenciam retomar insuficientes, prolongar a intubação e a ventilação até normalização de indicadores (TOF, pressão inspiratória máxima) é opção mais segura que arriscar extubação precoce. Em Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne, os primeiros minutos pós-extubação demandam atenção, pois a fadiga muscular pode emergir repentinamente, conduzindo à hipercapnia e necessidade de reintubação.A vigilância respiratória prossegue com oximetria contínua, aferição periódica da frequência respiratória e controle de dores. Se houver suspeita de atelectasias ou retenção de secreções, a fisioterapia respiratória (manobras de reexpansão e tosse assistida) e o suporte de ventilação não invasiva podem evitar complicações como pneumonia e insuficiência respiratória. Em termos hemodinâmicos, aferições frequentes da pressão arterial e do ritmo cardíaco detectam hipotensão ou arritmias. Uma vez confirmada a estabilidade, o doente pode seguir para enfermaria com monitorização simplificada ou para casa, conforme a magnitude da cirurgia e o estado clínico. 

Exemplos de Aplicações Práticas

Certa vez, atendi um jovem com DMD para correção ortopédica de escoliose. Instalei cateter arterial para pressão invasiva e cateter venoso central para reposição cautelosa de fluidos. A anestesia foi via TIVA (propofol e remifentanil) e rocurônio, monitorados por TOF. Notamos que a pressão arterial manteve-se estável, porém o ETCO₂ subiu em 5 mmHg ao longo de 30 minutos, indicando redução discreta do volume corrente espontâneo no final do procedimento. Mantivemos ventilação controlada até a remoção de hastes e concluímos sem crises de hipertermia maligna-like. A extubação, já na UTI, correu após gasometria satisfatória.Em outro caso, uma adolescente com DMD moderada fez colecistectomia laparoscópica sob anestesia geral inalatória (sevoflurano) mais rocurônio. A monitorização hemodinâmica invasiva permitiu corrigir oscilações pressóricas pequenas, e a vigilância do ETCO₂ e da temperatura corporal detectou somente aumento leve de CO₂, compensado por incrementos na ventilação mecânica. Ao término, a paciente extubou-se na sala e evoluiu bem no pós-operatório, evidenciando que o uso de voláteis, em dose baixa, ainda pode ser seguro se a equipe monitora intensivamente. 

Conclusões e Perspectivas

Em Monitorização Hemodinâmica e Ventilatória em Cirurgias de Pacientes com Duchenne, fica nítido que a fragilidade respiratória e cardíaca associada à DMD impõe um nível de vigilância superior ao habitual. A aferição contínua de pressão arterial (invasiva em casos maiores), ECG, capnografia, temperatura e neuromuscular (TOF) permite detecção precoce de complicações como rabdomiólise, hipertermia maligna-like, insuficiência ventilatória e eventos arrítmicos. O anestesiologista equilibra a escolha de agentes — preferindo TIVA ou voláteis em concentrações reduzidas e evitando succinilcolina — para mitigar riscos.No pós-operatório, a manutenção de fisioterapia respiratória intensiva, analgesia multimodal e vigilância de parâmetros gasométricos e hemodinâmicos completa o arsenal de segurança, prevenindo que a fraqueza muscular se transforme em insuficiência respiratória abrupta. O futuro aponta para novas tecnologias de monitores ventilatórios e fármacos anestésicos de ação ultracurta, potencialmente beneficiando esse grupo de pacientes. Entretanto, a prudência, o conhecimento das limitações impostas pela DMD e a multidisciplinaridade ainda se destacam como alicerces para desfechos mais positivos e menor morbidade nesse contexto.