Anestesia para Pacientes em Tratamento com Imunomoduladores

Pacientes com doenças autoimunes, como a Esclerose Múltipla, Lúpus Eritematoso Sistêmico ou Artrite Reumatoide, frequentemente fazem uso de medicações imunomoduladoras para controlar a atividade inflamatória. Essas terapias — que incluem corticoides, agentes biológicos e inibidores específicos de vias imunes — podem impactar diretamente a condução anestésica, modulando tanto a resposta inflamatória quanto a cicatrização e as defesas contra infecções. Em Anestesia para Pacientes em Tratamento com Imunomoduladores, avaliamos os cuidados essenciais, prevenindo complicações no perioperatório e garantindo segurança ao paciente. 

1. Características dos Imunomoduladores

1. Corticoides Sistêmicos: Fármacos como prednisona e metilprednisolona suprimem o eixo HPA, podendo exigir dose de estresse no período perioperatório. Também podem predispor a hiperglicemia, fragilidade cutânea e maior risco de infecções.
2. Agentes Biológicos (ex.: Infliximabe, Adalimumabe): Bloqueiam citocinas específicas (TNF-α, por exemplo). Reduzem inflamação, porém elevam susceptibilidade a infecções oportunistas. A meia-vida prolongada pode interferir na cicatrização e na resposta vacinal.
3. Imunossupressores Tradicionais (Azatioprina, Metotrexato): Diminuem a proliferação celular; podem gerar leucopenia e trombocitopenia, impactando a coagulação e a capacidade de resposta infecciosa.

 

2. Avaliação Pré-Operatória

1. Histórico de Uso: Identificar a duração do tratamento, doses atuais e intervalo de infusões (no caso de biológicos). Investigar efeitos colaterais, como infecções recentes.
2. Status Imunológico: Hemograma e avaliação de marcadores inflamatórios. Se houver leucopenia severa, planejar estratégias para minimizar risco de infecção.
3. Doenças Autoimunes de Base: Averiguar se a doença está em fase de surto ou remissão. Crises recentes podem demandar adiar procedimentos eletivos para estabilizar o paciente.

 

3. Impacto no Perioperatório

• Resposta Inflamatória Alterada: A imunomodulação pode atenuar ou mascarar sinais de infecção, dificultando o diagnóstico precoce de complicações.
• Suprimento de Corticoides: Pacientes sob uso crônico de esteroides necessitam dose de estresse perioperatória para evitar insuficiência adrenal.
• Risco de Hiperglicemia: A combinação de corticoides e estresse cirúrgico pode provocar hiperglicemia, exigindo monitorização frequente de glicemia e insulinoterapia ajustada.
• Cicatrização Prejudicada: A regeneração tecidual pode ser comprometida, sugerindo vigilância adicional de feridas e cuidados intensificados.

 

4. Abordagem Anestésica

Anestesia Geral

• Monitorizar Glicemia e Eletrólitos: Hiperglicemia e desequilíbrios eletrolíticos são comuns. Ajustar fluidoterapia e insulina para manter valores estáveis.
• Controle Rigoroso de Temperatura: Manter normotermia reduz estresse inflamatório.
• Manutenção Hemodinâmica: Se houver disfunção orgânica associada (renal, hepática), ajustar doses de agentes anestésicos e monitorizar parâmetros invasivos conforme a gravidade.

Anestesia Regional

• Bloqueios Neuraxiais: Podem ser utilizados, porém exigir maior cuidado se houver trombocitopenia ou leucopenia significativa, sob risco de hematomas ou infecções.
• Bloqueios Periféricos: São válidos para cirurgias de extremidades, diminuindo a exposição a opioides sistêmicos, mas exige técnica asséptica rigorosa e monitorização do risco de infecção.
• Fator Imunomodulador: Em geral, o uso de anestesia regional não é contraindicado, mas o anestesiologista discute com reumatologista ou imunologista sobre níveis de imunossupressão.

5. Manutenção de Doses de Imunomoduladores

1. Corticoides: Suspender abruptamente aumenta o risco de insuficiência adrenal, agravando hipotensão no intraoperatório. Costuma-se manter ou ajustar dose de estresse.
2. Biológicos: Alguns protocolos recomendam pausar agentes biológicos (ex.: anti-TNF) 1-2 ciclos antes de grandes cirurgias, reduzindo risco de infecção. Entretanto, cada caso é individualizado e acordado com o especialista.
3. Metotrexato e Outros Imunossupressores: Geralmente continuam se o procedimento é eletivo e o estado clínico estável, salvo em cenários de neutropenia grave.

 

6. Risco de Infecção e Profilaxia

A baixa de imunidade impõe atenção redobrada a protocolos de antibiótico profilaxia e antissepsia. Durante a cirurgia, o ideal é minimizar tempo de exposição e manipulações invasivas. No pós-operatório, observar sinais de febre, supuração de feridas ou pneumonia. Se o paciente apresentar leucopenia crítica ou disfunção em células T, o risco de infecções oportunistas aumenta. 

7. Cuidados Pós-Operatórios e Reabilitação

• Analgesia Adequada: Controlar a dor sem excessos de opioides, considerando bloqueios regionais ou analgesia multimodal.
• Monitorar Sinais de Infecção: Verificar temperatura, leucograma, culturas se necessário.
• Retomar Medicação Imunomoduladora: Discussão com reumatologista ou especialista para reintroduzir, se foi suspensa, e evitar surtos ou piora da doença de base.
• Fisioterapia: Incentivar mobilização precoce quando possível, reduzindo complicações pulmonares e tromboembólicas.

 

Conclusões

Em Anestesia para Pacientes em Tratamento com Imunomoduladores, a equipe perioperatória precisa equilibrar o controle inflamatório imposto pela medicação com a demanda de resposta adequada à cicatrização, infecção e estresse cirúrgico. Ajustes de dose, vigilância de possíveis infecções e monitorização frequente de glicemia e sinais vitais são alicerces do manejo. A tomada de decisão deve ser individualizada, colaborando com o especialista que prescreve a terapia imunomoduladora, visando a segurança do paciente e a prevenção de complicações maiores no pós-operatório.