Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica: Manejo Seguro e Personalizado

Visão Geral da Esclerose Lateral Amiotrófica e Seus Impactos no Ato Anestésico

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva que afeta primariamente os neurônios motores superiores e inferiores, resultando em fraqueza muscular, perda de controle motor e eventual insuficiência respiratória. Esse quadro impõe desafios significativos no perioperatório, pois o paciente com ELA tende a exibir capacidade pulmonar reduzida, maior vulnerabilidade a infecções respiratórias e alterações na força da musculatura orofaríngea. Em Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica, o anestesiologista precisa ajustar a condução anestésica para minimizar riscos e evitar agravos neurológicos adicionais.Por se tratar de uma doença progressiva, os pacientes podem apresentar estágio avançado quando demandam procedimentos cirúrgicos, seja para cuidados emergenciais (como, por exemplo, instalação de gastrostomia) ou eletivos (ortopédicos, abdominais). O manejo anestésico requer avaliação criteriosa da função respiratória, do grau de fraqueza e da presença de comorbidades associadas, como hipertensão ou diabetes. Além disso, há considerações relacionadas ao uso de bloqueadores neuromusculares, que podem desencadear reações exacerbadas ou prolongadas. Nesse contexto, o planejamento prévio e uma boa comunicação com a equipe multidisciplinar (cirurgiões, enfermeiros, fisioterapeutas, neurologistas) tornam-se indispensáveis para garantir maior segurança. Com a evolução da doença, muitos pacientes tornam-se dependentes de ventilação não invasiva ou invasiva, exigindo monitorização intensiva da mecânica respiratória durante a indução anestésica e nos estágios pós-operatórios. Assim, Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica requerem uma visão global do estado neuromuscular e cardiorrespiratório para melhores resultados clínicos. 

Fisiopatologia e Envolvimento Neuromuscular na ELA

Na ELA, a degeneração dos neurônios motores superiores (localizados no córtex cerebral) e inferiores (presentes no corno anterior da medula espinhal) acarreta perda progressiva da função motora voluntária. Essa deterioração afeta músculos de membros, tronco e região bulbar, comprometendo a deglutição, a fala e a ventilação. Os pacientes vivenciam fraqueza, atrofia muscular e espasticidade, em diferentes combinações, dependendo da topografia inicial do acometimento. Em Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica, o anestesiologista se depara com a necessidade de compreender o estágio de acometimento neuromuscular para planejar a indução e manutenção anestésica.A redução da força diafragmática e intercostal resulta em baixa reserva ventilatória. O volume corrente tende a cair, e a tosse se torna ineficiente, favorecendo atelectasias e infecções pulmonares. Além disso, a progressão para insuficiência respiratória crônica é frequente, obrigando muitos doentes a dispositivos de suporte ventilatório domiciliar ou hospitalar. No âmbito cardiovascular, embora a ELA não atinja diretamente o miocárdio, a capacidade de exercício e a condição geral do paciente se deterioram, podendo agravar comorbidades preexistentes (hipertensão, doença coronariana).Há ainda debates sobre a possibilidade de hipertermia maligna ou reações anormais no uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes (como a succinilcolina) em pacientes com ELA. Embora a evidência não seja tão sólida quanto em doenças como Distrofia Muscular de Duchenne, o risco de hipercalemia fulminante não pode ser ignorado. Dessa forma, entender a fisiopatologia e os padrões de evolução da ELA embasa a seleção adequada de drogas e técnicas anestésicas que ofereçam maior segurança no perioperatório. 

Avaliação Pré-Anestésica e Riscos Associados

 A avaliação pré-operatória do paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica inicia-se pelo exame clínico detalhado, averiguando força muscular nos quatro membros, capacidade de deglutição, padrão respiratório, além de investigar a presença de insuficiência respiratória crônica ou suporte ventilatório domiciliar (ventilação não invasiva, por exemplo). Em Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica, a função pulmonar ganha destaque: a realização de espirometria ou, se não possível, medições simples como a capacidade vital forçada, ajudam a definir o grau de restrição e a reserva respiratória.Também se considera se o paciente apresenta disfagia ou risco de aspiração, o que influi no planejamento para indução em sequência rápida e proteção das vias aéreas. O exame da via aérea avalia possíveis deformidades, atrofias ou limitações de abertura bucal, sobretudo se a ELA tiver envolvimento bulbar, pois a fraqueza dos músculos faríngeos e laringes pode complicar a intubação. A anamnese inclui questionar uso de ventilação domiciliar, diuréticos ou analgésicos opioides para dor relacionada à espasticidade ou posturas anormais.No tocante a testes complementares, eletrocardiograma e, caso justificável, ecocardiograma avaliam se há hipertensão pulmonar ou cardiopatia subjacente. Em estados avançados da doença, a perda de massa muscular pode distorcer o IMC e mascarar fragilidade nutricional. Para cirurgias eletivas, recomenda-se otimizar estado nutricional e tratar infecções respiratórias pré-existentes, visando menor risco de complicações. Assim, o anestesiologista que compreende a evolução da ELA e classifica cuidadosamente a condição do doente consegue minimizar intercorrências e traçar uma estratégia anestésica individualizada e segura. 

Manuseio da Via Aérea em Pacientes com ELA

A atrofia e a fraqueza muscular que atingem músculos orofaríngeos, laríngeos e respiratórios na ELA se tornam um fator crucial ao planear a intubação e a ventilação mecânica. A deglutição prejudicada e o risco de aspiração se agravam com a sedação, enquanto a fraqueza faríngea dificulta a proteção das vias aéreas. Em Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica, se o paciente apresentar disfagia grave ou refluxo significativo, a indução em sequência rápida com pressão cricoide ajuda a reduzir a probabilidade de aspiração, embora devamos avaliar a capacidade respiratória para tolerar apneia prolongada.Antes de induzir a anestesia, o posicionamento em rampa (elevando o tronco e a cabeça) melhora a oxigenação e facilita a laringoscopia, caso a mobilidade cervical esteja preservada. Se suspeitamos de via aérea difícil, o uso de videolaringoscópio ou fibroscopia flexível assegura maior probabilidade de sucesso na intubação. Na ELA, a fraqueza dos músculos ventilatórios pode comprometer a capacidade de compensar qualquer laringoespasmo ou obstrução parcial durante a indução, realçando a necessidade de preoxigenação eficaz.Além disso, quando o quadro bulbar é avançado, algumas equipes optam por entubação acordada com sedação leve, evitando depressão respiratória precoce e colapso das vias aéreas. A extubação tardia, somente após recuperar força muscular e níveis adequados de consciência, minimiza a chance de reentubação. O anestesiologista deve estar preparado para oferecer suporte ventilatório prolongado se houver fracasso na tentativa de respiração espontânea no pós-operatório imediato. 

Escolha de Drogas Anestésicas e Precauções Farmacológicas

Pacientes com ELA demandam cautela na escolha de agentes anestésicos, pois a fraqueza muscular e possíveis alterações na junção neuromuscular podem gerar respostas imprevisíveis. Em Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica, o emprego de bloqueadores neuromusculares despolarizantes (por exemplo, succinilcolina) desperta controvérsias: embora o risco de hipercalemia grave seja menor que em outras miopatias, ainda não se descarta esse perigo, principalmente em fases mais avançadas da doença. Por isso, muitos especialistas preferem relaxantes não despolarizantes de ação intermediária, em doses tituladas, sempre monitorando a condução neuromuscular por TOF.Agentes inalatórios (como sevoflurano) costumam ser bem tolerados, desde que a ventilação seja ajustada para manter a normocapnia, pois a hipercapnia ou hiperventilação extrema pode alterar a hemodinâmica e a excitabilidade muscular. Já no caso de anestesia intravenosa total (TIVA) com propofol e remifentanil, há um bom controle da profundidade anestésica, minimizando flutuações na frequência cardíaca e na pressão arterial. Deve-se evitar doses altas ou bolus rápidos de opioides potentes, pois a depressão respiratória no pós-operatório seria acentuada pela fraqueza muscular.Para analgesia, a associação de analgésicos não opioides (como cetorolaco ou paracetamol) e opioides em doses reduzidas tende a fornecer alívio suficiente sem agravar a hipotonia ou dificultar o desmame ventilatório. O anestesiologista também avalia se é viável um bloqueio regional, lembrando-se de evitar punções excessivamente altas ou volumosas em áreas com inervação comprometida, sob pena de exacerbar deficits motores e sensoriais. 

Bloqueios Regionais e ELA

O uso de bloqueios regionais em pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica pode apresentar vantagens, como analgesia segmentar sem deprimir a função respiratória de maneira global. Entretanto, há considerações cruciais: a neuropatia motora pode distorcer a resposta ao teste de parestesia ou estimulação elétrica, dificultando a localização exata do plexo ou do nervo. Além disso, a sensibilidade alterada pode mascarar sinais de injeção intraneural acidental, aumentando o risco de lesão no nervo.Nos bloqueios neuraxiais (raqui ou peridural), a hipotensão secundária ao bloqueio simpático é mais intensa em doentes com reserva cardiovascular limitada. Em Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica, a depressão das vias motoras com um bloqueio alto pode prolongar a dificuldade de extubação ou a fraqueza respiratória no pós-operatório. Por outro lado, quando a cirurgia envolve regiões inferiores do corpo e a doença está em fase inicial ou intermediária, o bloqueio pode oferecer excelente analgesia, reduzindo a necessidade de opioides endovenosos.Ao considerar um bloqueio regional, o anestesiologista avalia o nível de acometimento motor e sensitivo, a existência de deformidades esqueléticas e a função autonômica. A ultrassonografia para guiar o bloqueio minimiza punções equivocadas, e a monitorização do paciente durante todo o procedimento é imprescindível. Se adotado, o bloqueio regional em ELA deve ser meticulosamente planejado, atentando para o volume de anestésico local e a possibilidade de pós-operatório prolongado com analgesia adequada sem agravar deficits neurológicos. 

Ventilação e Monitorização Respiratória

A insuficiência respiratória é a principal causa de morbidade e mortalidade na Esclerose Lateral Amiotrófica. À medida que a doença avança, a capacidade vital e o volume corrente diminuem, refletindo a fraqueza dos músculos respiratórios. Em Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica, a assistência ventilatória requer ajustes voltados a manter trocas gasosas adequadas sem elevar excessivamente as pressões inspiratórias. Para minimizar o risco de barotrauma, recomenda-se ventilação com volumes correntes moderados (6-8 mL/kg de peso ideal) e PEEP baixa ou moderada, respeitando a complacência pulmonar.Muitos doentes em fase avançada podem já utilizar ventilação não invasiva (VNI) domiciliar. Caso seja necessária a intubação, no intraoperatório ou no pós-operatório imediato, a extubação demandará avaliação rigorosa da força diafragmática, testando o volume corrente espontâneo e a pressão inspiratória máxima. Se o paciente não exibir reserva suficiente, a permanência em ventilação invasiva prolongada torna-se provável, principalmente nas cirurgias de maior porte.A monitorização respiratória inclui a capnografia, permitindo ajustar a frequência respiratória e a profundidade anestésica conforme a PaCO₂, além da oximetria de pulso. Em estados avançados, o cateter de gasometria arterial pode ser justificado para aferir trocas de oxigênio e dióxido de carbono em tempo real. O anestesiologista verifica cuidadosamente o perfil de CO₂ e a saturação ao longo do procedimento, prevenindo acidose ou hipóxia, que agravariam o quadro neuromuscular. 

Manejo da Dor e Ajuste Analgésico

A dor na Esclerose Lateral Amiotrófica pode surgir de espasticidade, contraturas musculares ou imobilidade prolongada. A analgesia perioperatória em ELA, portanto, busca aliviar o desconforto sem aumentar o risco de depressão respiratória ou acentuar a fraqueza. Em Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica, a analgesia multimodal compõe uma estratégia efetiva: associa-se opioides em pequenas doses, anti-inflamatórios não esteroides (na ausência de contraindicações renais ou gástricas) e adjuvantes como gabapentinoides, quando há suspeita de dor neuropática.Para cirurgias maiores, a analgesia peridural ou bloqueios periféricos — quando viáveis — podem reduzir a necessidade de opioides endovenosos. Porém, a técnica deve ser minuciosa, levando em conta que a distribuição do anestésico local pode ser atípica e a monitorização de complicações fica dificultada pela sensibilidade alterada do paciente. Se há cateter para analgesia contínua (peridural), a infusão de anestésico local em baixa concentração combinada a opioides de ação prolongada reduz picos álgicos, mas requer vigilância das funções motora e respiratória no pós-operatório.Quanto ao uso de relaxantes musculares, evitar ou limitar o uso prolongado impede a exacerbação de fraqueza. A analgesia adequada diminui a resposta adrenérgica à dor e colabora para uma ventilação espontânea mais eficaz no pós-operatório. Planejar a dor no pré-operatório e rever doses no intraoperatório e na UTI são passos cruciais para a recuperação suave de pacientes com ELA. 

Cuidados Pós-Operatórios e Reabilitação

Finalizada a cirurgia, o paciente com ELA segue para sala de recuperação anestésica ou UTI, dependendo do porte cirúrgico e do grau de comprometimento respiratório ou bulbar. Mantém-se a monitorização ECG, a aferição seriada de pressão arterial e a avaliação dos volumes pulmonares, pois o risco de depressão respiratória persiste, principalmente se houve uso de opioides ou se a doença encontra-se em estágio avançado. Alguns doentes necessitam de intubação prolongada ou da retomada precoce de ventilação não invasiva (VNI) para garantir trocas gasosas adequadas.No campo da analgesia, controla-se a dor através de opioides leves (tramadol, codeína) ou infusões com anestésicos locais por cateter, evitando picos de dor que poderiam aumentar a pressão intracraniana ou o consumo de oxigênio. A fisioterapia respiratória inicia o quanto antes, promovendo exercícios de incentivo inspiratório e manobras de expansão pulmonar que reduzam atelectasias. Em Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica, a manutenção de sedação leve no pós-operatório imediato pode ser útil caso o doente necessite ventilação invasiva transiente, mas, assim que possível, busca-se o desmame para retomar a espontaneidade respiratória.Se o paciente apresentar quadro bulbar avançado, a nutrição enteral via sonda (gastrostomia) ou sonda nasoentérica permanece essencial para evitar perda de peso ou desnutrição, o que agravaria a fraqueza muscular. A reabilitação motora e a abordagem multidisciplinar (fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional) intensificam a qualidade de vida. Assim, o pós-operatório enfatiza analgesia ajustada, ventilação adequada e prevenção de complicações infecciosas ou neurológicas adicionais. Reflexões Finais e PerspectivasEm síntese, Anestesia e Esclerose Lateral Amiotrófica exigem uma abordagem individualizada, meticulosa e multidisciplinar. O anestesiologista, ao entender a fisiopatologia degenerativa da ELA, coordena o planejamento pré-operatório, a seleção criteriosa de fármacos e a monitorização intensiva no intra e no pós-operatório, assegurando um controle adequado da via aérea, da função neuromuscular e da analgesia. Cada decisão, desde a indução anestésica até a extubação, leva em conta o potencial de fraqueza respiratória, a suscetibilidade a agentes neuromusculares e a possibilidade de hipoventilação no desfecho operatório.No futuro, o avanço em técnicas de monitorização da mecânica respiratória e da condução neuromuscular pode oferecer maior precisão na titulação de drogas anestésicas. Ensaios clínicos sobre protocolos específicos de anestesia em ELA e o aperfeiçoamento de bloqueios regionais guiados por ultrassom devem melhorar a segurança e o conforto desses pacientes. Entretanto, a colaboração de uma equipe multidisciplinar — composta por neurologistas, fisioterapeutas, enfermeiros especializados e cirurgiões — continua imprescindível no manejo global.Para quem deseja aprofundar-se no tema ou conhecer relatos de casos clínicos, convido a explorar o Blog e, se necessário, buscar avaliação anestésica especializada em consultório (localizado na Av. Dr. Arnaldo, 1887 – Sumaré – São Paulo – SP), com agendamentos via Telefone/WhatsApp: (11) 95340-9590 ou contato@ivanvargas.com.br. Em última instância, a condução bem-sucedida de cirurgias em pacientes com ELA demonstra como o conhecimento profundo da doença e das implicações anestésicas garante maior segurança e qualidade de vida no pós-operatório.