O crescimento da expectativa de vida e a prevalência de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, têm impactado diretamente a prática anestésica. Esses pacientes exigem cuidados adicionais devido às particularidades de suas condições clínicas, o que torna fundamental uma abordagem planejada e individualizada. Neste artigo, discutiremos como a anestesia pode ser adaptada para pacientes com doenças crônicas, analisando desde a avaliação pré-operatória até o pós-operatório imediato, sempre com foco na redução de riscos e no aumento da segurança.
1. O Desafio das Doenças Crônicas na Anestesia
Pacientes com condições crônicas muitas vezes apresentam risco anestésico aumentado devido a limitações orgânicas e metabólicas. Diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal crônica, doença coronariana e outras patologias podem afetar a resposta aos agentes anestésicos, a tolerância cardiovascular, a função renal, a cicatrização e a suscetibilidade a infecções.
1.1 Avaliação de Risco
A classificação ASA (American Society of Anesthesiologists) continua sendo uma ferramenta relevante para estratificar o risco, mas deve ser complementada por outras escalas e critérios específicos, como estudos de função renal, provas de esforço para pacientes cardíacos e avaliações especializadas no caso de complicações micro e macrovasculares do diabetes.
1.2 Impacto Metabólico
Doenças crônicas podem causar alterações metabólicas que influenciam a farmacocinética e a farmacodinâmica de agentes anestésicos. Por exemplo, pacientes diabéticos podem ter hiperglicemia de base, resistência periférica à insulina e maior risco de hipoglicemia induzida por jejum ou medicações. Já nos hipertensos, a estabilidade hemodinâmica durante a indução anestésica é mais delicada, devido à reatividade vascular exacerbada.
2. Abordagem para Pacientes Diabéticos
2.1 Controle Glicêmico Rigoroso
O manejo glicêmico adequado no período perioperatório é essencial para prevenir complicações como infecções, retardo de cicatrização e desbalanço metabólico. A recomendação atual é manter a glicemia em níveis próximos ao normal, evitando tanto a hiperglicemia exacerbada quanto a hipoglicemia perigosa.
- Ajuste de Insulina: Em geral, sugere-se reduzir ou suspender a dose de insulina de ação prolongada na véspera da cirurgia e fazer ajustes de acordo com a glicemia capilar nas horas que antecedem o procedimento.
- Monitorização Frequente: Medir a glicemia a cada hora ou de acordo com a duração do procedimento, administrando bolus de insulina regular ou soluções dextrosadas para manter níveis estáveis.
2.2 Escolha e Ajuste de Técnicas Anestésicas
Para minimizar flutuações metabólicas, técnicas como anestesia regional (raquianestesia, bloqueios de nervos periféricos) podem ser vantajosas, pois reduzem a resposta ao estresse cirúrgico. Entretanto, é fundamental avaliar a presença de neuropatia diabética, que pode afetar a sensibilidade e a eficácia do bloqueio.
- Cuidado com Hipotermia: Pacientes diabéticos podem ter alterações na termorregulação, o que exige medidas de aquecimento ativo para prevenir tremores e aumento adicional no consumo de glicose.
2.3 Pós-Operatório e Prevenção de Infecções
O controle glicêmico se estende ao pós-operatório, pois a hiperglicemia prolongada contribui para maior suscetibilidade a infecções. A monitorização contínua e o uso de antibioticoprofilaxia (quando indicado) ajudam a prevenir complicações, ao passo que a cicatrização pode ser mais lenta em caso de descontrole metabólico.
3. Abordagem para Pacientes Hipertensos
3.1 Otimização da Pressão Arterial Pré-Operatória
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos fatores de risco mais comuns nos pacientes cirúrgicos. O controle pressórico prévio é determinante para reduzir eventos cardiovasculares, como isquemia miocárdica e acidentes vasculares cerebrais durante o procedimento.
- Avaliação Cardiovascular: Pode incluir testes de esforço, ecocardiograma, Holter ou outros exames, dependendo da gravidade da hipertensão e da presença de outras comorbidades.
- Medicação Antihipertensiva: Em geral, recomenda-se manter o uso regular de antihipertensivos até o dia da cirurgia (exceto algumas medicações específicas, como inibidores de ECA, que podem ser suspensas a critério médico para evitar hipotensão refratária na indução anestésica).
3.2 Controle Hemodinâmico Intraoperatório
Durante a indução e manutenção anestésica, variações bruscas na pressão arterial devem ser evitadas. Tanto a hipotensão quanto a hipertensão aguda podem causar complicações neurológicas, cardíacas e renais.
- Monitorização Invasiva: Pode ser indicada em pacientes com hipertensão resistente ou estágio avançado, permitindo ajustes rápidos de fluido e medicações vasoativas.
- Terapia Farmacológica Balanceada: A combinação de anestésicos, analgésicos e, se necessário, agentes anti-hipertensivos intravenosos deve ser cuidadosamente ajustada para manter a estabilidade pressórica.
3.3 Cautela com Fluidoterapia
Pacientes hipertensos podem ter complacência cardiovascular reduzida, demandando um planejamento criterioso de fluidos. O balanço hídrico deve ser bem controlado para evitar tanto a sobrecarga, que pode precipitar edema pulmonar e insuficiência cardíaca, quanto a hipovolemia, que agrava a instabilidade hemodinâmica.
4. Cuidados Complementares e Visão Multidisciplinar
4.1 Equipe Multiprofissional
A integração entre anestesiologista, cirurgião, enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas é essencial para o sucesso de cirurgias em pacientes com condições crônicas. O enfoque colaborativo otimiza o controle de fatores como glicemia, pressão arterial, função renal e equilíbrio eletrolítico.
4.2 Anestesia Regional x Geral
A decisão entre anestesia regional ou geral varia conforme a doença crônica e a natureza do procedimento. Em pacientes estáveis e sem contraindicações, a anestesia regional pode reduzir a resposta ao estresse e melhorar a analgesia no pós-operatório. Entretanto, condições como neuropatia avançada, coagulopatia ou malformações anatômicas podem limitar essa escolha.
4.3 Acompanhamento no Pós-Operatório
O período de recuperação é crítico. Pacientes crônicos têm maior probabilidade de instabilidade hemodinâmica e complicações de ferida operatória. Monitorar de perto a dor, glicemia, pressão arterial e sinais de infecção garante um desfecho mais favorável.
Conclusão
A anestesia em pacientes com condições crônicas, como diabetes e hipertensão, requer uma abordagem cuidadosa e individualizada, considerando tanto as características da doença quanto as demandas do procedimento cirúrgico. Desde a avaliação pré-operatória até a fase pós-operatória, o controle de parâmetros essenciais – como glicemia, pressão arterial, equilíbrio hídrico e uso adequado de fármacos – é determinante para minimizar riscos e garantir uma recuperação bem-sucedida. A colaboração multiprofissional e a educação continuada dos envolvidos potencializam ainda mais a segurança e a qualidade do cuidado oferecido a esse grupo de pacientes.
