Rabdomiólise e Hipertermia Maligna: O Perigo dos Anestésicos Voláteis na DMD

Introdução ao Risco de Rabdomiólise e Hipertermia Maligna na DMD

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) envolve uma mutação no gene que codifica a distrofina, o que gera fragilidade e lesões constantes às fibras musculares. Embora a hipertermia maligna (HM) clássica tenha associação mais sólida com miopatias como a distrofia miotônica e a presença de mutações no receptor de rianodina (RYR1), na DMD existe um risco semelhante de rabdomiólise severa, especialmente com o uso de anestésicos voláteis e bloqueadores despolarizantes (succinilcolina). Em Rabdomiólise e Hipertermia Maligna: O Perigo dos Anestésicos Voláteis na DMD, analisamos como a alteração muscular e as possíveis respostas anormais à indução anestésica podem desencadear quadros graves de liberação de potássio, rigidez muscular, acidose e instabilidade hemodinâmica.Ainda que tecnicamente a fisiopatologia na DMD difira da hipertermia maligna típica, o resultado prático de um surto catabólico — com febre, elevação drástica de CO₂, arritmias e colapso circulatório — se assemelha ao quadro clássico de HM. Isso faz com que muitos anestesiologistas adotem protocolos semelhantes de prevenção e tratamento (com dantrolene) ao conduzir o procedimento nesses pacientes. O principal gatilho envolve a exposição a succinilcolina ou a anestésicos inalatórios, lembrando que alguns casos podem ocorrer mesmo sem a combinação desses agentes. 

Bases Fisiopatológicas do Risco na DMD

Na DMD, o tecido muscular encontra-se em estado inflamatório crônico, com repetidos ciclos de necrose e regeneração incompletos. Isso culmina em maior expressão de receptores de acetilcolina extrajuncionais e instabilidade da membrana muscular. Quando esses pacientes entram em contato com agentes voláteis (isoflurano, sevoflurano, desflurano) ou succinilcolina, pode ocorrer estímulo patológico ao retículo sarcoplasmático para liberação excessiva de cálcio, resultando em contrações intensas e descontroladas, gerando calor e consumindo ATP, fato que lembra o mecanismo da hipertermia maligna.Ao mesmo tempo, a ruptura de fibras musculares leva à liberação de enzimas (CK) e potássio, cuja concentração no plasma pode subir abruptamente, induzindo arritmias fatais. Em Rabdomiólise e Hipertermia Maligna: O Perigo dos Anestésicos Voláteis na DMD, a cascata de hipercalemia, acidose metabólica e rigidez generalizada mimetiza um surto de HM, exigindo respostas imediatas de suporte cardiorrespiratório e administração de dantrolene. Embora não seja a hipertermia maligna clássica mediada por mutações RYR1, o resultado final no paciente com DMD pode ser igualmente devastador. 

Reconhecendo os Sinais Clínicos e Laboratoriais

Uma vez exposto a agentes voláteis ou à succinilcolina, o paciente com DMD pode manifestar aumentos rápidos de temperatura corporal, taquicardia resistente a betabloqueadores, rigidez muscular (principalmente se combinado a succinilcolina), sudorese intensa, hipertermia e elevação abrupta do ETCO₂ (end-tidal CO₂). A rabdomiólise também se confirma por subida significativa de creatina quinase (CK) e mioglobina no sangue e na urina, resultando em urina escura, oligúria e risco de insuficiência renal aguda. Em Rabdomiólise e Hipertermia Maligna: O Perigo dos Anestésicos Voláteis na DMD, detectar precocemente esse quadro, via monitorização contínua da temperatura, ECG e ETCO₂, é fundamental para impedir desfechos catastróficos.A confusão inicial pode acontecer com crises de hipotermia ou simples hipotensão, mas o anestesiologista atento percebe a rigidez muscular crescente (se a succinilcolina foi usada) ou o aumento do consumo de oxigênio. A cada minuto de atraso no reconhecimento, o risco de parada cardíaca por hipercalemia ou acidose grave cresce. Em tais casos, acionar o protocolo de hipertermia maligna-like, mesmo que não se trate de HM “clássica”, fornece suporte com dantrolene, resfriamento corporal ativo, correção de acidose e controle da hipercalemia. 

Prevenção e Escolha dos Agentes Anestésicos

Dada a probabilidade de rabdomiólise e reações hipertermia maligna-like, a recomendação geral é evitar completamente a succinilcolina em pacientes com DMD. Em termos de agentes voláteis, alguns anestesiologistas preferem usar anestesia intravenosa total (TIVA) com propofol e remifentanil, abolindo a exposição a fármacos inaláveis. Isso reduz consideravelmente o risco de desencadear crises hipertermicas, embora a literatura mostre que a incidência de reações tão graves apenas com voláteis seja mais baixa que com a associação a succinilcolina. Ainda assim, é prudente avaliar se o procedimento demanda relaxamento muscular profundo ou se é viável poupar o uso de relaxantes.Em Rabdomiólise e Hipertermia Maligna: O Perigo dos Anestésicos Voláteis na DMD, se o anestesiologista optar por um agente inalatório, recomenda-se mantê-lo em concentrações mais baixas, monitorando de perto o ETCO₂, a frequência cardíaca, a temperatura corporal e a rigidez muscular. A manutenção de ventilação adequada e a prevenção de hipotermia ou estímulos intensos podem amenizar a resposta anômala. Adicionalmente, a pré-oxigenação e a cuidadosa reposição volêmica preparam o sistema cardiovascular do paciente contra picos de potássio e complicações subsequentes. 

Identificando Crises e Acionando o Protocolo

Mesmo com prevenções, podem surgir eventos de rabdomiólise ou hipertermia maligna-like na DMD. O anestesiologista deve estar apto a reconhecer sinais como elevação abrupta do ETCO₂ acima de 55 mmHg, taquicardia refratária, hipertemia rápida (0,5-1°C a cada 5 minutos), rigidez ou enrijecimento muscular e instabilidade hemodinâmica. A rigidez pode não ser tão proeminente se apenas voláteis foram usados sem succinilcolina, mas a hipertermia, a acidose metabólica e a taquicardia costumam emergir.No protocolo de resposta, o primeiro passo é interromper todos os anestésicos voláteis e succinilcolina, se estiver em uso. Troca-se o circuito anestésico e passa-se a administrar oxigênio a fluxo alto. Em seguida, injeta-se dantrolene sódico (1 a 2,5 mg/kg) repetidamente até controlar os sintomas, complementado por medidas de resfriamento (compressas de gelo, soro gelado), correção de acidose com bicarbonato de sódio e estabilização eletrolítica, principalmente do potássio. Em Rabdomiólise e Hipertermia Maligna: O Perigo dos Anestésicos Voláteis na DMD, tratar rapidamente a hipercalemia com insulina e dextrose e fixar o K+ no intracelular pode prevenir arritmias fatais. 

Monitorização e Cuidados Adicionais

Assim que suspeita ou confirma a crise, a monitorização invasiva (pressão arterial por cateter, ECG multipolar) ajuda a gerenciar vasopressores e vasodilatadores, quando necessários, para manter a perfusão tecidual sem agravar arritmias. A gasometria arterial e os níveis de CK mostram a evolução da rabdomiólise, e a produção de urina (monitorada por sonda vesical) deve ser verificada, pois a mioglobinúria pode prejudicar a função renal. Manter a diurese acima de 1-2 mL/kg/h com fluidos endovenosos e, se apropriado, manitol pode reduzir o risco de insuficiência renal.Em Rabdomiólise e Hipertermia Maligna: O Perigo dos Anestésicos Voláteis na DMD, a vigilância intensiva continua no pós-operatório. O doente pode precisar de ventilação prolongada em UTI enquanto se reverte o catabolismo muscular e se estabiliza a acidose. A analgesia deve ser ajustada para evitar estímulos dolorosos ou tremores que causem mais consumo de oxigênio e sobrecarga muscular. A identificação da causa exata (se a associação de voláteis ou succinilcolina) orientará condutas futuras de evitar por completo essas drogas em intervenções posteriores. 

Exemplos de Vivências Clínicas

Certa vez, atendi um adolescente de 14 anos com DMD para correção ortopédica. A equipe optou por anestesia geral com sevoflurano e evitou succinilcolina. Aos 30 minutos de cirurgia, notamos elevação acentuada do ETCO₂ (de 40 para 70 mmHg) e taquicardia a 140 bpm, com discreta rigidez muscular. Suspeitamos de crise hipertermia maligna-like e interrompemos o anestésico volátil, trocando por TIVA com propofol. Iniciamos dantrolene (2 mg/kg) e aplicamos medidas de resfriamento. Felizmente, não houve hiperkalemia catastrófica ou insuficiência circulatória. Ao final, o paciente foi extubado na UTI e recuperou bem, confirmando a necessidade de cuidado extremo.Em outro caso, uma moça de 18 anos com DMD submetida a laparoscopia foi anestesiada exclusivamente com TIVA (propofol + remifentanil) e rocurônio. O procedimento fluiu sem complicações, reforçando a hipótese de que evitar os agentes voláteis pode reduzir significantemente a chance de rabdomiólise e hipertermia maligna-like. Ela evoluiu com extubação precoce e ventilação espontânea preservada. 

Recomendações e Alternativas de Condução Anestésica

Visando a prevenção de rabdomiólise e hipertermia maligna-like na DMD, o uso de succinilcolina deve ser veementemente evitado. Para intubação rápida, o rocurônio em doses mais altas (1 a 1,2 mg/kg) oferece condições similares, revertido posteriormente com sugammadex. Em se tratando de manuseio anestésico, a TIVA (propofol e remifentanil) é uma opção segura, pois dispensa anestésicos voláteis que poderiam gatilhar crises hipertermicas. Se, entretanto, a equipe optar por voláteis, monitorar cuidadosamente ETCO₂, temperatura e rigidez muscular, pronto para iniciar dantrolene em caso de suspeita de crise.O monitoramento neuromuscular contínuo (TOF) evita superdosagem de relaxantes, reduzindo a fraqueza residual no pós-operatório. Na hora de extubar, confirmam-se força muscular suficiente e estabilidade hemodinâmica. Eventualmente, manter o doente em ventilação invasiva por um período maior pode reduzir o risco de agravamento respiratório, sobretudo nas cirurgias de médio a grande porte. A analgesia multimodal, com bloqueios regionais de baixa concentração ou AINEs, diminui a necessidade de opioides potentes. Em Rabdomiólise e Hipertermia Maligna: O Perigo dos Anestésicos Voláteis na DMD, essa conduta global preconiza vigilância intensiva para detectar qualquer sinal de hipercapnia, febre, taquicardia ou arritmias. 

Importância da Equipe Multidisciplinar

O risco de rabdomiólise e hipertermia maligna-like ultrapassa o escopo do anestesiologista individual, exigindo preparo de toda a equipe. As salas cirúrgicas devem dispor de dantrolene e de protocolos bem definidos para hipertermia maligna, mesmo que não seja o quadro clássico mediado por receptores RYR1. O cirurgião deve ser avisado previamente sobre a conduta farmacológica restrita (sem succinilcolina) e a necessidade de monitorização invasiva ou UTI para o pós-operatório. Enfermeiros e fisioterapeutas também se envolvem no manejo, garantindo aquecimento, suporte respiratório e assistência nas manobras de resfriamento, se surgir suspeita de crise.Em Rabdomiólise e Hipertermia Maligna: O Perigo dos Anestésicos Voláteis na DMD, a coordenação multidisciplinar potencializa a rapidez das respostas e reduz mortalidade. Após o episódio, caso ocorra, o paciente permanece em UTI, com reposição volêmica abundante para prevenir insuficiência renal e correção de alterações eletrolíticas. A fisioterapia respiratória contínua e o acompanhamento neurológico ajudam a mitigar danos musculares adicionais e a manter funcionalidade pós-crise. 

Conclusão e Reflexões Finais

Em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne, o perigo de rabdomiólise e episódios semelhantes à hipertermia maligna constitui fator determinante na escolha de agentes anestésicos. O uso de succinilcolina e voláteis implica maior chance de reações severas, caracterizadas por hiperpotassemia, acidose, taquicardia e elevação rápida de CO₂. Assim, para minimizar riscos, recomenda-se TIVA ou concentrações inalatórias bem controladas, evitando a despolarização maciça que leva a crises musculares. A monitorização rigorosa do ETCO₂, temperatura e rigidez muscular alicerça a pronta identificação de problemas, permitindo iniciar dantrolene e resfriamento se necessário.Embora a probabilidade de um quadro genuíno de hipertermia maligna seja menor do que em miopatias genéticas ligadas diretamente ao receptor RYR1, a experiência clínica mostra que doentes com DMD podem evoluir de modo semelhante, exigindo conduta emergencial similar. Assim, a conduta anestésica para DMD prioriza bloqueadores não despolarizantes e a análise criteriosa do risco x benefício ao empregar voláteis. Em última instância, a prevenção de crises fatais depende da sinergia de toda a equipe cirúrgica e anestésica, do preparo dos protocolos de HM e da habilidade em detectar mudanças sutis,