Anestesia Geral na DMD: Qual o Melhor Agente para Indução e Manutenção?

Introdução à Anestesia Geral na Distrofia Muscular de Duchenne

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) traz implicações complexas para a condução anestésica, dadas as alterações musculares, respiratórias e cardíacas que acompanham a doença. Em procedimentos de médio ou grande porte, a anestesia geral acaba sendo a escolha frequente. No entanto, a seleção de fármacos para indução e manutenção se revela um ponto crítico. Em Anestesia Geral na DMD: Qual o Melhor Agente para Indução e Manutenção?, discute-se a abordagem que equilibra segurança respiratória, controle da dor e estabilidade hemodinâmica, minimizando riscos como rabdomiólise, hipercalemia e depressão respiratória.A fraqueza progressiva dos músculos ventilatórios eleva a possibilidade de dependência de ventilação mecânica prolongada no pós-operatório, e a cardiomiopatia dilatada típica da DMD dificulta a compensação hemodinâmica frente a flutuações bruscas de pressão arterial. Adicionalmente, a suscetibilidade a reações hipertermia maligna-like ou hiperpotassemia exige cuidados na escolha de relaxantes. A seguir, exploraremos os principais agentes e técnicas de indução e manutenção que o anestesiologista pode empregar, sempre levando em consideração a individualização para cada paciente com DMD. 

Considerações sobre a Indução Anestésica

Na indução, o objetivo principal é obter um plano anestésico profundo o suficiente para intubação e início do procedimento, mas sem precipitar colapso cardiovascular nem prolongar a depressão respiratória. Muitos profissionais evitam a succinilcolina na DMD, devido ao risco de hiperpotassemia e rabdomiólise. Logo, a alternativa recai em relaxantes não despolarizantes de ação intermediária (rocurônio, cisatracúrio), aliados a um agente hipnótico. Em Anestesia Geral na DMD: Qual o Melhor Agente para Indução e Manutenção?, vê-se que a rocurônio em dose maior (1,0 a 1,2 mg/kg) pode fornecer condições adequadas de intubação, com reversão posterior pelo sugammadex.Quanto ao hipnótico, o propofol é popular por sua curta meia-vida e fácil titulação, embora possa deprimir a função miocárdica em doses elevadas. Caso a função cardíaca seja muito frágil, o etomidato ou, em alguns cenários, a quetamina em doses ajustadas podem ser escolhidos, pois mantêm melhor a estabilidade hemodinâmica. Contudo, a quetamina demanda cautela pela possibilidade de estimular o sistema cardiovascular e, em certas situações, pode agravar taquicardias. Assim, a indução balanceada com opioides (fentanil ou remifentanil) e doses moderadas de hipnóticos constitui prática recomendada para limitar oscilações pressóricas e manter um nível de anestesia seguro. 

Alternativas à Succinilcolina e Monitorização Neuromuscular

A succinilcolina, por muito tempo, foi considerada indispensável para intubação de sequência rápida, mas em pacientes com DMD, seu uso acarreta risco de hiperpotassemia fulminante e quadro assemelhado a hipertermia maligna. Portanto, preferem-se bloqueadores não despolarizantes em associação a manobras de pré-oxigenação e indução rápida. O rocurônio, em dose maior (≥1 mg/kg), atinge condições de intubação similares à succinilcolina, podendo ser revertido eficazmente com sugammadex ao fim do procedimento. Já o cisatracúrio, com perfil de liberação orgânica independente de função hepática ou renal, confere bloqueio estável, embora demore mais para intubação rápida.Em Anestesia Geral na DMD: Qual o Melhor Agente para Indução e Manutenção?, enfatiza-se o monitoramento neuromuscular via TOF (Train-of-Four). A sensibilidade do paciente com DMD a relaxantes pode variar, muitas vezes necessitando doses menores que as habituais. Ao final do ato cirúrgico, a reversão cuidadosa do bloqueio é fundamental para evitar fraqueza residual, que, associada à DMD, multiplicaria a probabilidade de falência respiratória no pós-operatório. 

Escolha de Agentes para Manutenção Anestésica

A manutenção, seja por anestésicos voláteis (sevoflurano, desflurano, isoflurano) ou via TIVA (propofol + remifentanil), deve contemplar o equilíbrio entre estabilidade hemodinâmica e mínima depressão da função miocárdica e respiratória. Agentes inalatórios, em doses baixas a moderadas, costumam ser seguros, mas há relatos de hipertermia maligna-like quando combinados a outras condições ou drogas, razão pela qual alguns anestesiologistas preferem TIVA em DMD. Ainda que o risco real em Duchenne seja menor do que em distrofias associadas classicamente a hipertermia maligna, a prudência indica vigilância.Com TIVA, a infusão de propofol e remifentanil em alvos controlados (via TCI) ou em bombas de fluxo fixo possibilita ajustes finos no plano anestésico, evitando picos de sedação. As variações hemodinâmicas são mais facilmente contornadas, e há menor poluição do ambiente. Em Anestesia Geral na DMD, a analgesia adicional com bloqueios regionais (ex.: bloqueios de parede abdominal) ou anti-inflamatórios sistêmicos pode reduzir a necessidade de opioides, limitando a depressão respiratória. A preocupação recai em não prolongar o uso de relaxantes durante a manutenção além do necessário, para facilitar a extubação no término do ato cirúrgico. 

Manobras de Proteção Respiratória e Prevenção de Complicações

Durante o ato anestésico, o anestesiologista ajusta o ventilador para volumes correntes de 6 a 8 mL/kg de peso ideal, associando PEEP de 5 cmH₂O ou mais, a depender da complacência pulmonar, a fim de evitar atelectasias e manter boa oxigenação. Em pacientes com DMD avançada, a complacência torácica é baixa, demandando cuidados para não elevar demasiadamente a pressão pico. Em Anestesia Geral na DMD: Qual o Melhor Agente para Indução e Manutenção?, a monitorização da capnografia ajuda na prevenção da retenção de CO₂. Manejos como manobras de recrutamento alveolar podem ser úteis, contanto que não gerem hipotensão significativa ou barotrauma.A prevenção da hipotermia evita tremores e demanda metabólica adicional que agravariam a fraqueza muscular. Além disso, a manutenção de analgesia adequada sem excessos de opioides é outra peça vital, uma vez que a dor, se não controlada, gera elevação das catecolaminas, intensificando a demanda respiratória em músculos já fatigados. A conjugação de analgesia multimodal (AINEs, paracetamol, bloqueios regionais) reduz a dependência de opioides endovenosos e facilita a extubação precoce, caso a função pulmonar permaneça estável. 

Procedimentos de Menor Porte: Vale a Anestesia Geral?

Apesar da DMD frequentemente demandar cirurgias ortopédicas complexas, alguns procedimentos podem ser de menor duração ou invasivosidade. Nessas situações, a anestesia geral pode ser utilizada com parcimônia, especialmente se a via aérea exige intubação para proteger contra broncoaspiração (em pacientes com suspeita de refluxo ou fraqueza bulbar). Entretanto, se o procedimento é superficial ou de extremidade, bloqueios regionais ou sedação monitorada podem bastar, reduzindo a exposição a fármacos sistêmicos.Em Anestesia Geral na DMD: Qual o Melhor Agente para Indução e Manutenção?, a equivalência da TIVA ou dos anestésicos voláteis permanece, mas o anestesiologista tende a escolher a opção mais familiar e confiável em termos de efeito rápido e reversão previsível. Se for necessária anestesia geral mesmo em atos curtos, o rocurônio em doses pequenas e a sedação leve com propofol e remifentanil permitem intubação orotraqueal e manipulação rápida, com despertamento mais ágil, minimizando tempo de depressão respiratória. 

Monitorização Contínua e Extubação Segura

Quer se use inalatórios ou TIVA, a monitorização neuromuscular via TOF é indissociável no manuseio de bloqueadores não despolarizantes, pois a fisiologia muscular alterada na DMD gera respostas atípicas. Se a amplitude do TOF se recupera perto de 100% e o paciente demonstra respirações espontâneas efetivas, sem retenção de CO₂ (checada via capnografia ou gasometria), a extubação se torna segura. Caso contrário, o doente segue entubado para UTI até haver confiança na mecânica respiratória.Em Anestesia Geral na DMD: Qual o Melhor Agente para Indução e Manutenção?, recomenda-se a extubação sob condições completamente ideais: paciente acordado, sem sedação residual significativa e analgesia controlada para evitar esforço excessivo no tórax. O aquecimento ambiente e a prevenção de calafrios limitam a sobrecarga respiratória. Ao menor indício de fadiga muscular ou aumento do CO₂, a ventilação invasiva prolongada ou a ventilação não invasiva (VNI) no pós-operatório é instituída, prevenindo atelectasias e hipoventilação. 

Exemplos Práticos e Relatos de Experiência

Certa vez, atendi um jovem de 18 anos com DMD para correção cirúrgica de fratura de fêmur. Ele apresentava CV (capacidade vital) em torno de 35% do esperado e ECG com sinais de cardiomiopatia leve. Optamos por indução com etomidato, fentanil e rocurônio em dose de 0,6 mg/kg (titulada com TOF). Mantivemos anestesia geral com sevoflurano a 1,0-1,2 CAM e infusão mínima de remifentanil. Embora fosse uma cirurgia com cerca de 2 horas, a fraqueza respiratória nos levou a extubar o paciente somente após gasometria arterial satisfatória na UTI. Ele permaneceu em ventilação não invasiva por 12 horas, sem complicações posteriores.Em outro cenário, acompanhei um rapaz com DMD moderada, submetido a cirugia de apendicectomia laparoscópica. Realizamos TIVA com propofol e remifentanil em bombas de infusão, com rocurônio para intubação (1,0 mg/kg) e monitorização avançada. O procedimento durou 90 minutos, e ao final, a reversão com sugammadex devolveu rapidamente a força, permitindo extubação segura na sala de operações. A analgesia associada a bloqueio de parede (TAP block) minimizou a dor e reduziu a necessidade de opioides sistêmicos, favorecendo a recuperação. 

Dúvidas Frequentes e Boas Práticas

Uma questão comum diz respeito ao uso de anestésicos voláteis x TIVA. Ambos podem ser utilizados de forma segura, contanto que o anestesiologista fique atento ao potencial risco de reações hipertermia maligna-like com agentes voláteis em DMD, embora esse risco seja inferior ao de outras miopatias clássicas. Já a succinilcolina, pela alta probabilidade de hipercalemia fatal, praticamente se exclui dos protocolos. Em Anestesia Geral na DMD: Qual o Melhor Agente para Indução e Manutenção?, a rocurônio em dose mais alta para intubação rápida se consagrou como alternativa, revertendo-o com sugammadex ao fim do procedimento.A analgesia multimodal, associando opioides leves, AINEs (quando viável) e técnicas regionais segmentares, reduz a demanda de anestésicos sistêmicos. No pós-operatório, a respiração assistida (ventilação não invasiva) caso a CV e a mecânica muscular se encontrem muito abaixo do normal, previne o acúmulo de CO₂ e a hipoxemia. Cada detalhe desse manejo, desde a titulação de fármacos até a extubação, deve envolver a equipe multidisciplinar, incluindo fisioterapeutas e enfermeiros treinados, para agilizar a recuperação e diminuir complicações respiratórias ou hemodinâmicas. 

Conclusões e Perspectivas

Em Anestesia Geral na DMD: Qual o Melhor Agente para Indução e Manutenção?, percebe-se que não existe uma resposta única, mas um conjunto de princípios que evitam os riscos associados a succinilcolina, hipertermia maligna-like e insuficiência respiratória. A TIVA (propofol + remifentanil) ou os agentes voláteis em baixas concentrações, aliados a relaxantes não despolarizantes de ação intermediária, compõem estratégias seguras, desde que monitoradas por TOF e ajustadas ao grau de cardiomiopatia e disfunção respiratória.O avanço em drogas anestésicas ultracurtas, a difusão de bloqueios regionais com ultrassom e a padronização de protocolos de hipertermia maligna-like reforçam a segurança no perioperatório. Entretanto, a experiência do anestesiologista e o trabalho conjunto com cirurgiões, fisioterapeutas e equipe de enfermagem são determinantes para mitigar as fragilidades da DMD. Assim, cada caso é planejado de forma individual, respeitando as características fisiológicas do paciente, levando a melhores resultados funcionais no pós-operatório e menor morbidade associada.