A doença de Parkinson impõe desafios particulares no cenário cirúrgico, sobretudo no planejamento anestésico. Trata-se de um distúrbio neurodegenerativo associado à perda progressiva de neurônios dopaminérgicos, com manifestações motoras — como bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural — e sintomas não motores, entre eles alterações cognitivas e disfunção autonômica. Essas características não definem, por si só, uma técnica anestésica, mas exigem avaliação individualizada antes, durante e após o procedimento. [1] [2]
Na relação entre anestesia e Parkinson, a segurança depende menos de uma fórmula única e mais de reconhecer os riscos efetivamente presentes em cada pessoa. Horários das medicações, capacidade de deglutir, hipotensão postural, intensidade do tremor, função cognitiva, comorbidades e características da cirurgia influenciam o plano perioperatório. A comunicação entre anestesiologia, neurologia, equipe cirúrgica, enfermagem e reabilitação é particularmente importante diante de doença avançada, jejum prolongado ou dificuldade prevista para retomar a terapia habitual. [1] [3]
Este texto discute os aspectos fisiológicos e farmacológicos mais relevantes, a avaliação pré-anestésica, a escolha individualizada da técnica, o cuidado com a via aérea, as interações medicamentosas e a recuperação pós-operatória. O objetivo é organizar uma abordagem prática, tecnicamente criteriosa e centrada na pessoa com doença de Parkinson.
Fisiopatologia do Parkinson e implicações clínicas
A doença de Parkinson decorre principalmente da degeneração de neurônios da substância negra pars compacta, com redução da disponibilidade de dopamina nos circuitos dos núcleos da base. O resultado clínico inclui lentificação dos movimentos, rigidez, tremor de repouso e comprometimento do equilíbrio. A expressão da doença, entretanto, é heterogênea: sintomas não motores, como alterações do sono, humor, cognição e função autonômica, podem ter repercussão perioperatória tão relevante quanto os sintomas motores. [1] [2]
Para o anestesiologista, é importante não presumir dificuldades uniformes a partir do diagnóstico. Rigidez acentuada, alterações posturais ou limitação de mobilidade cervical podem interferir no posicionamento e, em alguns casos, no manejo da via aérea. Tremor importante pode dificultar monitorização, punção venosa, permanência imóvel ou a realização de determinados procedimentos sob anestesia local e sedação. Esses elementos devem ser identificados previamente, e não inferidos apenas pela presença de Parkinson. [1] [5]
Disautonomia, disfagia, refluxo e alteração da motilidade gastrointestinal podem estar presentes. Quando identificados, esses achados modificam o planejamento: a disautonomia pode favorecer instabilidade hemodinâmica, enquanto disfagia, secreções de difícil manejo ou sintomas de refluxo exigem análise dirigida do risco individual de regurgitação e aspiração. A disfagia pode ser subclínica, mas o diagnóstico de Parkinson isoladamente não constitui indicação automática de sequência rápida, dispositivo avançado de via aérea ou avaliação fonoaudiológica universal. [2] [6] [7]
Avaliação pré-anestésica: pontos cruciais para segurança
A avaliação pré-anestésica deve ir além do inventário habitual de doenças e exames. Convém documentar o estágio funcional do Parkinson, a intensidade e a flutuação dos sintomas motores ao longo do dia, episódios de quedas, discinesias, alterações cognitivas, delirium prévio e grau de autonomia para as atividades cotidianas. Essas informações ajudam a antecipar necessidades de apoio no posicionamento, na comunicação, na mobilização e na recuperação. [1] [8]
A reconciliação medicamentosa é uma etapa central. Devem ser registrados os nomes, as doses e, especialmente, os horários habituais de levodopa, agonistas dopaminérgicos, inibidores da monoaminoxidase B (MAO-B), inibidores da catecol-O-metiltransferase e outros fármacos em uso. Sempre que possível, a terapia antiparkinsoniana deve ser administrada o mais próximo possível dos horários regulares, evitando atrasos ou interrupções desnecessárias. Quando a via oral puder ficar indisponível, o plano deve registrar antecipadamente a estratégia individualizada de manutenção ou retomada; conversões entre formulações e vias exigem reconciliação farmacológica específica. [1] [3]
A retirada ou redução importante de fármacos dopaminérgicos pode, embora de forma incomum, precipitar síndrome de hipertermia-parkinsonismo: um estado semelhante à síndrome neuroléptica maligna, com rigidez importante, hipertermia e deterioração clínica. A relevância desse alerta é alta, embora os dados disponíveis sejam predominantemente observacionais e não permitam estimar uma incidência perioperatória precisa. Nesse contexto, o mecanismo relevante é a redução abrupta do estímulo dopaminérgico, e não a exposição a um neuroléptico. [3] [9]
A investigação dirigida deve incluir sintomas de hipotensão postural, palpitações, constipação importante, refluxo, tosse durante a alimentação, engasgos, perda ponderal, sialorreia, doença pulmonar prévia e qualidade da tosse. A avaliação de mobilidade cervical, abertura oral, dentição, secreções e preditores usuais de via aérea difícil complementa o exame. Exames adicionais, como eletrocardiograma ou investigação cardiopulmonar, devem ser solicitados conforme comorbidades, sintomas e porte do procedimento, e não automaticamente apenas pelo Parkinson. [1] [2] [7]
Medicações antiparkinsonianas, jejum e interações anestésicas
Levodopa e agonistas dopaminérgicos são componentes frequentes do tratamento e podem contribuir para hipotensão, náusea, discinesias ou flutuações motoras em alguns pacientes. Isso não justifica sua suspensão rotineira. O princípio é planejar o procedimento e o jejum de modo a minimizar o tempo sem terapia, com definição antecipada de como a medicação será mantida ou retomada se o paciente não puder deglutir no período esperado. [1] [3]
Quando jejum prolongado ou incapacidade de deglutição ameaçarem interromper excessivamente o tratamento, rotigotina transdérmica, apomorfina em contextos apropriados e levodopa por via enteral podem ser consideradas individualmente. A escolha da via e da dose depende da formulação previamente utilizada, do tempo previsto sem via oral e de reconciliação cuidadosa, idealmente com neurologia ou farmácia clínica. A levodopa intestinal em gel, utilizada em circunstâncias específicas, não equivale à simples administração de levodopa por sonda. [2] [3]
As interações medicamentosas merecem atenção especial. Em pacientes que usam inibidores de MAO-B, a prescrição perioperatória deve ser revista de acordo com o agente específico. Para a rasagilina, devem ser confirmados produto, dose e rotulagem vigente; sua bula contraindica, entre outros, petidina, tramadol e metadona, pelo risco de reações graves, incluindo toxicidade serotoninérgica. Não basta memorizar uma lista curta: anestésicos, analgésicos, antieméticos e medicações de uso domiciliar precisam ser avaliados em conjunto. [10]
Devem ser evitados, sempre que possível, agentes com bloqueio dopaminérgico central clinicamente relevante, pois podem piorar o parkinsonismo; a metoclopramida é um exemplo frequente. Quando houver indicação de antiemese, a ondansetrona é uma opção usada com frequência por não exercer bloqueio dopaminérgico central, mas não dispensa revisão do esquema completo, inclusive quanto ao potencial de interações serotoninérgicas em usuários de IMAO-B. [4] [10] [11]
Escolha da técnica anestésica e bloqueios regionais
A escolha entre anestesia geral, técnica regional, anestesia local ou sedação não deve seguir uma hierarquia fixa baseada apenas no diagnóstico ou no porte cirúrgico. A decisão depende do procedimento, da posição necessária, da duração prevista, do grau de cooperação e tremor, do estado cognitivo, do risco de aspiração, das comorbidades, da preferência informada do paciente quando aplicável e da necessidade de preservar a continuidade da terapia dopaminérgica. [1] [5]
A literatura disponível não oferece evidência comparativa robusta que estabeleça superioridade geral de anestesia geral ou regional para todas as pessoas com Parkinson em cirurgias não relacionadas à estimulação cerebral profunda. Os dados são predominantemente oriundos de revisões narrativas, séries e coortes pequenas. Portanto, eventuais vantagens atribuídas à técnica regional não devem ser interpretadas como redução comprovada de complicações respiratórias, aspiração ou delirium. [1] [5]
Uma técnica regional pode ser adequada em determinados procedimentos, mas exige avaliação da capacidade de colaboração, das alterações anatômicas, da posição cirúrgica e de um plano para eventual conversão. Da mesma forma, a anestesia geral pode ser apropriada sem que o diagnóstico, isoladamente, imponha dispositivos ou condutas extraordinárias. A sedação requer titulação prudente: tremor ou ansiedade não devem ser tratados automaticamente com sedação profunda, pois o equilíbrio entre conforto, ventilação espontânea, cooperação e proteção da via aérea varia de pessoa para pessoa. [1] [5]
Via aérea, ventilação e riscos respiratórios
O diagnóstico de Parkinson não equivale a via aérea difícil ou insuficiência respiratória, mas alguns achados podem aumentar a complexidade anestésica. Mobilidade cervical reduzida, postura em flexão, abertura oral limitada, secreções abundantes, tosse ineficaz, disfagia, doença pulmonar associada e preditores usuais de via aérea difícil devem ser pesquisados e registrados. Essa avaliação orienta a estratégia de indução, ventilação, extubação e observação pós-operatória. [1] [7]
Videolaringoscopia, fibroscopia e outros recursos avançados podem ser valiosos quando a avaliação indicar limitação de mobilidade, anatomia desfavorável ou necessidade de reduzir manipulações; não são obrigatórios apenas pela presença de Parkinson. Durante anestesia geral ou sedação profunda, a monitorização de oxigenação e ventilação deve seguir os padrões apropriados ao contexto. Ajustes ventilatórios decorrem da condição respiratória e do procedimento, não de uma redução presumida de volumes pulmonares em todos os pacientes. [1] [5]
No pós-operatório, dor, imobilidade, redução da eficácia da tosse, secreções e disfagia podem contribuir para complicações respiratórias em pacientes suscetíveis. Medidas de expansão pulmonar, fisioterapia respiratória e estratégias analgésicas que permitam mobilização devem ser indicadas conforme avaliação clínica, tipo de cirurgia e protocolos institucionais, e não como medidas universais decorrentes do diagnóstico. [6] [8] [12]
Procedimentos odontológicos e abordagem interdisciplinar
Em procedimentos odontológicos, o planejamento deve considerar extensão da intervenção, capacidade de cooperação, grau de tremor, estado cognitivo, risco de aspiração e condições clínicas individuais. Para alguns pacientes, anestesia local poderá ser suficiente; para outros, sedação ou anestesia geral poderão ser necessárias. A escolha não deve ser padronizada pelo diagnóstico, mas fundamentada no procedimento e na avaliação compartilhada entre cirurgião-dentista, anestesiologista e, quando necessário, neurologista. [1] [5]
O agendamento deve levar em conta os horários habituais da terapia antiparkinsoniana, buscando evitar períodos prolongados sem medicação. O posicionamento na cadeira ou mesa operatória merece atenção em pessoas com sintomas autonômicos, risco de hipotensão postural, limitações musculoesqueléticas ou instabilidade para transferências. A comunicação entre as equipes permite antecipar essas necessidades e organizar o retorno seguro à medicação e à alimentação após o procedimento. [2] [3]
Analgesia, antiemese e preservação funcional
A analgesia deve ser planejada de maneira multimodal e individualizada, considerando procedimento, intensidade esperada da dor, função renal e gastrointestinal, risco de sangramento, fragilidade, comorbidades e interações medicamentosas. O objetivo é proporcionar conforto suficiente para ventilação adequada, mobilização e participação na recuperação, sem ampliar desnecessariamente o risco de sedação, hipotensão, confusão ou efeitos adversos relacionados a opioides. [8] [12]
Não há base suficiente para apresentar a cetamina como estratégia de benefício respiratório específico em pessoas com Parkinson. Se considerada dentro de um plano analgésico, devem ser ponderados o contexto clínico e seus possíveis efeitos hemodinâmicos e neuropsiquiátricos. Da mesma forma, qualquer escolha de opioide deve ser compatível com a terapia antiparkinsoniana em curso, particularmente diante do uso de IMAO-B. [1] [10]
A prevenção de náuseas e vômitos deve evitar, quando possível, fármacos com bloqueio dopaminérgico central clinicamente relevante. A escolha do antiemético não é automática: deve integrar avaliação do risco de náusea, interações farmacológicas e condição clínica do paciente. Esse cuidado é particularmente relevante para evitar piora motora inadvertida e para reconhecer que a ondansetrona, embora frequentemente utilizada, exige revisão do conjunto da prescrição em usuários de IMAO-B. [4] [10] [11]
Recuperação pós-operatória: desafios e cuidados específicos
A recuperação começa com a retomada segura e oportuna da terapia antiparkinsoniana assim que isso for clinicamente viável. Atrasos prolongados podem agravar rigidez, bradicinesia e incapacidade funcional, dificultando comunicação, tosse, mobilização e participação nos cuidados. A equipe deve saber qual é o esquema habitual e qual foi o plano definido caso a via oral permaneça indisponível. [1] [3]
Delirium, confusão, quedas, hipotensão postural, disfagia e aspiração são eventos ou riscos que merecem vigilância direcionada. Os dados disponíveis sobre complicações são majoritariamente observacionais, inclusive estudos de hospitalizações e coortes, sujeitos a confundimento por idade, fragilidade, gravidade da doença e tipo de cirurgia. Ainda assim, sustentam a necessidade de avaliação clínica individualizada no período de recuperação. [8] [12]
Avaliação de deglutição, medidas para hipotensão postural, fisioterapia, suporte fonoaudiológico e adaptações dietéticas não são protocolos universais. Devem ser indicados conforme sintomas, achados clínicos, capacidade funcional e rotinas institucionais. O mesmo raciocínio vale para o nível de monitorização e para o local de recuperação após a cirurgia. [6] [8] [12]
A prevenção de quedas inclui reconhecer limitações motoras, flutuação do efeito das medicações, sonolência residual e instabilidade hemodinâmica antes de transferências e deambulação. Analgesia adequada, retorno progressivo à mobilidade e comunicação clara entre enfermagem, fisioterapia, anestesiologia e equipe cirúrgica favorecem uma recuperação mais organizada e compatível com as necessidades de cada paciente. [8] [12]
O manejo anestésico da pessoa com doença de Parkinson exige planejamento individualizado, e não uma técnica padronizada. Os pontos mais relevantes são preservar, sempre que possível, a continuidade da terapia antiparkinsoniana; documentar o plano para indisponibilidade da via oral; reconhecer disautonomia, disfagia e risco de aspiração quando presentes; revisar interações medicamentosas; evitar bloqueio dopaminérgico central clinicamente relevante; e ajustar a técnica anestésica às características do paciente e do procedimento. [1] [3] [4]
A integração entre neurologia, anestesiologia, cirurgia, odontologia, enfermagem, fisioterapia e fonoaudiologia, quando indicada, favorece decisões mais seguras ao longo do perioperatório. Diante da escassez de estudos comparativos robustos para escolhas anestésicas específicas no Parkinson, avaliação clínica cuidadosa, reconciliação farmacológica e comunicação entre equipes permanecem fundamentais. [1] [3] [5]
Perguntas frequentes
A levodopa deve ser suspensa antes da anestesia?
Em geral, devem-se evitar atrasos ou interrupções desnecessárias da terapia antiparkinsoniana e programar sua administração o mais próximo possível do horário habitual. Se jejum ou incapacidade de deglutição puderem prolongar a interrupção, o plano deve definir antecipadamente uma estratégia individualizada; conversões entre formulações e vias não devem ser feitas como equivalências automáticas. [1] [3]
Quais medicamentos exigem atenção especial no perioperatório?
Agentes com bloqueio dopaminérgico central clinicamente relevante podem piorar o parkinsonismo; a metoclopramida é um exemplo frequente. Em usuários de IMAO-B, toda a prescrição perioperatória deve ser revisada. Para rasagilina, devem ser confirmados produto, dose e rotulagem vigente; a bula contraindica, entre outros, petidina, tramadol e metadona. A ondansetrona não bloqueia receptores dopaminérgicos centrais, mas não elimina a necessidade de revisar interações serotoninérgicas no esquema completo. [4] [10] [11]
A anestesia geral é sempre necessária em quem tem Parkinson?
Não. A escolha entre anestesia geral, técnica regional, anestesia local ou sedação depende do procedimento, grau de cooperação e tremor, estado cognitivo, risco de aspiração, comorbidades e posição cirúrgica. Não há evidência comparativa robusta que estabeleça uma técnica superior para todas as pessoas com Parkinson; os estudos disponíveis são predominantemente revisões narrativas, séries e coortes pequenas. [1] [5]
Referências
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