Uso de Relaxantes Musculares e Succinilcolina em Pacientes com ELA: Quais os Riscos?

Introdução ao Uso de Relaxantes Musculares na ELA

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) provoca degeneração progressiva dos neurônios motores, desencadeando fraqueza e atrofia muscular. Esse processo interfere em diversos aspectos da anestesia, sobretudo na administração de bloqueadores neuromusculares. Enquanto a paralisia controlada auxilia na intubação e no relaxamento cirúrgico, a sensibilidade anômala do paciente com ELA a esses fármacos pode expor a riscos importantes. Em especial, o uso de succinilcolina, um agente despolarizante, levanta temores de hiperpotassemia e reações similares a hipertermia maligna. Portanto, compreender como Uso de Relaxantes Musculares e Succinilcolina em Pacientes com ELA: Quais os Riscos? é fundamental para uma anestesia segura.Frequentemente, na ELA, o embotamento ou a perda da inervação muscular pode alterar a fisiologia da junção neuromuscular, gerando respostas não previsíveis aos relaxantes. Se, por um lado, o paciente pode demonstrar hipersensibilidade ou resistência parcial aos não despolarizantes, por outro, a succinilcolina pode desencadear rabdomiólise, liberação de potássio e severa instabilidade hemodinâmica. Esses riscos se potencializam à medida que a doença avança, tornando a escolha do relaxante e a monitorização neuromuscular no perioperatório etapas cruciais. Neste texto, analisamos as particularidades do uso de bloqueadores neuromusculares em ELA, distinguindo as armadilhas ao usar succinilcolina e apontando alternativas mais seguras no ato anestésico. 

Alterações da Junção Neuromuscular na ELA

Na Esclerose Lateral Amiotrófica, a degeneração progressiva de motoneurônios leva a denervação de fibras musculares. Em resposta, o organismo pode tentar compensar aumentando a expressão de receptores nicotínicos extrajuncionais, semelhantes ao que ocorre em outras miopatias. Consequentemente, a aplicação de agentes neuromusculares despolarizantes (como a succinilcolina) pode resultar numa exagerada liberação de potássio pelas fibras musculares, levando a hipercalemia aguda e até a colapso cardiocirculatório. Embora menos comum que em distrofias musculares, tais episódios são relatados, configurando risco real em Uso de Relaxantes Musculares e Succinilcolina em Pacientes com ELA.Por outro lado, a diminuição da função pré-sináptica e da liberação de acetilcolina na junção neuromuscular faz com que a resposta a relaxantes não despolarizantes também seja alterada. Alguns pacientes exibem maior sensibilidade ao bloqueio, necessitando doses menores e maior atenção no intraoperatório para evitar paralisia prolongada. A monitorização com TOF (Train-of-Four) permite acompanhar o grau de bloqueio e titular a administração, prevenindo tanto subtratamento, que poderia dificultar a exposição cirúrgica, quanto o excesso, que prolongaria a dependência de ventilação mecânica. 

Succinilcolina: Riscos e Possíveis Alternativas

A succinilcolina atua como bloqueador despolarizante, imitando a acetilcolina ao se ligar aos receptores musculares e gerar despolarização. Em indivíduos saudáveis, a paralisia tem duração curta, mas em pacientes com ELA, a superexpressão de receptores extrajuncionais pode desencadear violenta saída de potássio intracelular para o plasma. Esse fenômeno, às vezes comparado à hipertermia maligna (mas com fisiopatologia distinta), é uma das principais preocupações no Uso de Relaxantes Musculares e Succinilcolina em Pacientes com ELA.O resultado clínico pode ser arrítmias malignas, elevação abrupta de K+ plasmático (≥1 mEq/L acima do basal), distúrbios de condução e até parada cardíaca. Portanto, a succinilcolina é amplamente desencorajada em estágios moderados ou avançados de ELA, sendo considerada uma escolha de alto risco. Em vez dela, os bloqueadores não despolarizantes de ação intermediária (rocurônio, vecurônio, cisatracúrio) são preferidos para intubação, com doses calculadas em regime de titulação e monitorização por TOF. O rocurônio em dose maior pode oferecer condições similares para intubação rápida, evitando o uso de succinilcolina.Caso o anestesiologista já tenha aplicado succinilcolina inadvertidamente, a detecção precoce de hipercalemia através de ECG e a disponibilidade de terapia de suporte (gluconato de cálcio, insulina com dextrose, bicarbonato) tornam-se vitais. Ainda assim, a diretriz atual permanece em desaconselhar o uso do agente despolarizante em ELA, salvo em circunstâncias de urgência extrema, nas quais nenhuma outra opção seja viável. 

Monitorização Neuromuscular e Ajuste de Doses

A alta variabilidade de resposta aos relaxantes na ELA reforça a importância de monitorizar a função neuromuscular continuamente. A técnica de TOF (Train-of-Four) demonstra quão intenso é o bloqueio, guiando a administração de bolus adicionais ou a infusão contínua de bloqueadores não despolarizantes. Doses padronizadas baseadas no peso corpóreo podem levar à superdosagem caso o paciente apresente sensibilidade. Portanto, iniciar com dose menor e avaliar a resposta ao TOF minimiza o risco de paralisia prolongada.Em Uso de Relaxantes Musculares e Succinilcolina em Pacientes com ELA, o anestesiologista precisa entender que a ausência de fúteis twitches pode não refletir apenas o bloqueio, mas também a fraqueza intrínseca do paciente. Assim, correlacionar a história clínica, o grau de ELA, a força muscular pré-operatória e o controle TOF é fundamental. Após o término do procedimento, a reversão do bloqueio não despolarizante com anticolinesterásicos (neostigmina) ou sugammadex requer novamente cautela, pois a fraqueza da doença pode mascarar a efetividade da reversão. Quando disponível, o uso de sugammadex em bloqueio por rocurônio (até mesmo em doses altas) oferece maior confiabilidade no completo restabelecimento da força.Se, ao fim da cirurgia, persistir alguma fraqueza, é necessário avaliar se se trata de bloqueio residual ou progressão da ELA. Em casos de incerteza, a manutenção em ventilação invasiva ou suporte não invasivo no pós-operatório pode ser prudente, evitando reintubação de emergência. 

Estratégias Anestésicas Sem Succinilcolina

Em cirurgias que demandam intubação orotraqueal, pode-se alcançar condições satisfatórias sem empregar succinilcolina, seja por uso de rocurônio em doses maiores (1,0 a 1,2 mg/kg), permitindo intubação rápida, seja pela abordagem não relaxante, confiando na analgesia profunda e no reflexo de esvaziamento gástrico controlado. No entanto, nesse último método, a manipulação das vias aéreas pode ser mais difícil. Já no cenário de cirurgias de menor urgência, a indução sequencial com agentes hipnóticos, opioides e uma dose reduzida de relaxante não despolarizante (titulado pelo TOF) propicia intubação menos brusca.Em Uso de Relaxantes Musculares e Succinilcolina em Pacientes com ELA, a TIVA (Anestesia Intravenosa Total) combinada com rocurônio e monitoração neuromuscular frequente é uma prática comum, garantindo controle do plano anestésico e evitando exposições desnecessárias a voláteis. Na manutenção, a analgesia equilibrada e a possível adição de técnicas regionais, quando apropriado, permitem menor consumo de relaxantes e opioides, preservando a função respiratória no pós-operatório. Assim, a ausência de succinilcolina não impede boas condições cirúrgicas, desde que haja planejamento e monitorização exigentes. 

Complicações e Manejo Pós-Operatório

Ao final do procedimento, a retirada gradual dos anestésicos e o retorno dos reflexos protetores são avaliados para evitar extubação precoce que possa resultar em hipoventilação ou obstrução das vias aéreas. Em Uso de Relaxantes Musculares e Succinilcolina em Pacientes com ELA, a fraqueza intrínseca do paciente e a eventual presença de bloqueio residual realçam a importância da neuroestimulação (TOF). Se o TOF e a força clínica se mostram insuficientes, optar por uma permanência em ventilação invasiva até que a força se normalize.A dor no pós-operatório, se não aliviada adequadamente, gera picos adrenérgicos e possível taquicardia ou hipertensão, o que pode esgotar a reserva muscular para respiração. Assim, a analgesia multimodal, a fisioterapia respiratória imediata e a monitorização rigorosa de SpO₂ são a base de uma recuperação mais segura. O risco de pneumonia e atelectasias deve ser combatido com exercícios de expansão torácica e aspiração de secreções se necessário.Caso ocorram espasmos musculares, aumento da CK plasmática ou arritmias ao longo do pós-operatório, deve-se suspeitar de rabdomiólise ou complicações relacionadas à manipulação anestésica. Nesse caso, a reposição hídrica, a alcalinização da urina e a avaliação de eletrólitos tornam-se prioridades para proteger a função renal. A alta hospitalar costuma requerer reavaliação por fisioterapeutas e neurologistas, garantindo um seguimento adequado da evolução neuromuscular pós-cirurgia. 

Conclusão e Recomendações Finais

A relação entre Uso de Relaxantes Musculares e Succinilcolina em Pacientes com ELA requer extrema cautela e conhecimento da fisiopatologia envolvida. A possibilidade de hiperpotassemia aguda e rabdomiólise ao empregar succinilcolina em portadores de ELA coloca esse agente em xeque, na maior parte das vezes. Como alternativa, os relaxantes não despolarizantes, utilizados em doses ajustadas e monitorados por TOF, possibilitam intubações seguras e manutenção adequada do relaxamento cirúrgico. Ademais, a vigilância no intra e pós-operatório garante a detecção precoce de fraqueza residual, insuficiência respiratória e distúrbios eletrolíticos.O domínio das técnicas de ventilação mecânica protetora, o manejo analgésico multimodal e a antecipação de eventuais necessidades de ventilação prolongada definem o sucesso do procedimento anestésico em indivíduos com ELA. Embora ainda não haja consenso absoluto, a literatura se inclina a desaconselhar firmemente a succinilcolina nesses casos, a menos que se trate de emergência absoluta. Nesse cenário, a conduta anestésica ideal nasce do equilíbrio entre evitar bloqueios exacerbados e proporcionar conforto cirúrgico satisfatório, com a segurança ampliada pela monitorização intensiva e pela reabilitação respiratória pós-operatória.