Manejo Ventilatório na Anestesia de Pacientes com ELA

Introdução ao Manejo Ventilatório em Pacientes com ELA

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) caracteriza-se por uma degeneração progressiva dos neurônios motores, resultando em fraqueza muscular que se estende aos músculos respiratórios. Com a evolução do quadro, a capacidade ventilatória declina, predispondo o paciente à hipoventilação, retenção de CO₂ e maior risco de complicações pulmonares. Em cirurgias, essa condição se agrava devido ao uso de fármacos sedativos, opioides e relaxantes neuromusculares. Portanto, entender a fisiopatologia e adotar estratégias adequadas de ventilação é fundamental em Manejo Ventilatório na Anestesia de Pacientes com ELA.A progressiva perda de força diafragmática e intercostal culmina em um padrão restritivo de ventilação. A tosse eficiente também se prejudica, aumentando a chance de atelectasias e acúmulo de secreções. Além disso, quando há disfunção bulbar, a deglutição e a proteção das vias aéreas ficam comprometidas, elevando o risco de broncoaspiração. O anestesiologista, então, deve planejar a indução e a manutenção anestésica visando a manutenção de trocas gasosas satisfatórias e a prevenção da depressão respiratória adicional. Tais cuidados envolvem escolher agentes anestésicos com baixa interferência na função neuromuscular, monitorizar a mecânica respiratória e, se necessário, prolongar a ventilação invasiva no pós-operatório para garantir estabilidade.Este texto discorrerá sobre as bases do manejo ventilatório no paciente com ELA, desde a avaliação pré-operatória até as abordagens de proteção pulmonar e eventual suporte prolongado após a cirurgia, ressaltando técnicas específicas de fisioterapia e monitorização para minimizar complicações respiratórias. 

Fatores Chave na Insuficiência Respiratória em ELA

A incapacidade progressiva dos neurônios motores inferiores e superiores na ELA gera alterações tanto na força contrátil quanto na coordenação da musculatura respiratória. O diafragma, principal motor da inspiração, enfraquece gradualmente, enquanto os músculos acessórios intercostais e abdominais também perdem eficiência. Esse cenário reduz a capacidade vital (CV) e a ventilação alveolar, levando a hipoventilação crônica — inicialmente noturna, depois diurna — e a retenção de CO₂. Concomitantemente, a tosse se torna fraca, dificultando a eliminação de secreções e predispondo a infecções pulmonares.No intraoperatório, fatores como anestésicos voláteis, opioides e relaxantes musculares podem deprimir ainda mais a respiração. Desse modo, em Manejo Ventilatório na Anestesia de Pacientes com ELA, cada escolha de fármaco ou técnica deve buscar minimizar a exacerbação da fraqueza. O risco de atelectasias acentua-se se o paciente não mantiver volumes pulmonares adequados; a PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) moderada ajuda a evitar o colapso alveolar, mas não deve ser exagerada, sob pena de reduzir o retorno venoso e comprometer a hemodinâmica. Além disso, a adoção de volumes correntes próximos a 6-8 mL/kg (ajustado para peso ideal) é recomendada para proteger os pulmões, complementada por manobras de recrutamento alveolar, conforme a tolerância do doente. 

Avaliação Pré-Anestésica do Componente Respiratório

No paciente com ELA, avaliar o status respiratório no pré-operatório é crucial para planejar o nível de suporte durante e após a cirurgia. Inicialmente, a anamnese verifica dispneia em atividades diárias, ortopneia, historial de infecções pulmonares e uso de ventilação não invasiva (VNI) domiciliar. Além disso, medem-se parâmetros como a Capacidade Vital Forçada (CVF), a Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e a Pressão Expiratória Máxima (PEmáx), que estimam a força diafragmática e o grau de restrição torácica. Se a CVF < 50% do previsto ou a PImáx for muito baixa, indica-se alta probabilidade de necessidade de suporte ventilatório prolongado.A gasometria arterial (principalmente a PaCO₂ e o pH) indica se o paciente retém CO₂ ou apresenta acidose respiratória crônica. Em Manejo Ventilatório na Anestesia de Pacientes com ELA, identificar de antemão se há compensação renal (pH normal, mas PaCO₂ elevada) ou comprometimento renal associado orienta os limites de segurança. Em casos de Fraqueza Bulbar avançada, a realização de endoscopia das vias aéreas ou estudo da deglutição detecta risco aumentado de broncoaspiração. Se tais avaliações sugerirem reserva respiratória muito baixa, a equipe anestésica discute estratégias, como intubação acordada ou indução rápida com mínima apneia, e prepara a UTI para pós-operatório. 

Técnicas de Ventilação Intraoperatória

Uma vez decidida a anestesia geral, a indução deve ser suave, empregando doses fracionadas de agentes que deprimirão minimamente a respiração espontânea até a intubação. O uso de relaxantes neuromusculares não despolarizantes é preferível, evitando succinilcolina devido ao risco (embora menor que em outras miopatias) de hiperpotassemia ou rabdomiólise-like. No transcorrer da cirurgia, a ventilação mecânica baseia-se em pressões moderadas e volumes correntes entre 6-8 mL/kg do peso ideal, associando PEEP que previna atelectasia mas não comprometa retorno venoso ou desencadeie hipotensão.Em Manejo Ventilatório na Anestesia de Pacientes com ELA, monitorar continuamente a capnografia (ETCO₂) e a saturação de oxigênio orienta ajustes de frequência respiratória e FiO₂. Se a complacência for muito baixa, incrementos lentos de PEEP e manobras de recrutamento alveolar podem melhorar a oxigenação, evitando barotrauma. É essencial checar a curva de complacência pulmonar para não ultrapassar pressões inspiratórias perigosas. Manter a normotermia e analgesia adequada reduz tremores ou dor que agravariam a demanda ventilatória. Além disso, caso o procedimento seja demorado, a realização periódica de manobras de hiperinsuflação e sucção das vias aéreas impede acúmulo de secreções em alvéolos hipoventilados.A monitorização neuromuscular via TOF permanece importante, pois doses mínimas de relaxantes podem prolongar muito o bloqueio. Ao término, é possível reverter completamente o bloqueio com agentes específicos (sugammadex, neostigmina), confirmando a recuperação total da força para suportar a respiração espontânea. 

Manejo de Extubação e Cuidados Pós-Operatórios

A transição para o pós-operatório é um momento crítico, pois o paciente com ELA pode mostrar fraqueza residual, depressão respiratória por opioides e dificuldade de proteger as vias aéreas. Em Manejo Ventilatório na Anestesia de Pacientes com ELA, antes de extubar, o anestesiologista verifica se o TOF se aproxima de 1,0 e se há movimento adequado do tórax e tosse eficaz. Se persistir dúvida, a ventilação prolongada em UTI e o desmame gradual são preferíveis à extubação precoce e subsequente risco de reintubação emergencial.No pós-operatório, a fisioterapia respiratória inicia o mais breve possível, com exercícios de expansão pulmonar e manobras para eliminar secreções, como tosse assistida ou uso de suporte de ventilação não invasiva (VNI). A analgesia multimodal (opióides leves, anti-inflamatórios ou analgesia regional em baixas doses) mantém o alívio da dor sem suprimir demasiadamente a respiração. Em alguns casos, a permanência do cateter peridural pode proporcionar analgesia segmentar prolongada, reduzindo picos de dor e demanda de opioides.A observação de parâmetros gasométricos (PaO₂, PaCO₂) e de frequência respiratória nas horas iniciais do pós-operatório orienta se a reserva inspiratória se mantém ou se há degradação funcional. Se o doente usa ventilação domiciliar (VNI) normalmente, reinstaurar essa modalidade após a extubação pode facilitar a transição e prevenir descompensações. Esse cuidado assegura menor risco de pneumonia, atelectasias e fadiga respiratória, levando a uma recuperação mais estável. 

Conclusão e Perspectivas

A condução de Manejo Ventilatório na Anestesia de Pacientes com ELA baseia-se numa tríade: avaliação prévia da função respiratória, seleção criteriosa de técnica e agentes anestésicos, e vigilância intensiva no pós-operatório. Reconhecer que a fraqueza progressiva do diafragma e dos músculos intercostais compromete a compensação de hipóxia ou hipercapnia é determinante para evitar complicações respiratórias graves. Em geral, a ventilação mecânica protetora, com volumes correntes moderados e estratégias de recrutamento alveolar suaves, aliada à manutenção de analgesia equilibrada, conduz a um desfecho mais seguro.No futuro, o desenvolvimento de fármacos de ação ultracurta para bloqueio neuromuscular e sedativos mais seletivos, além de novas modalidades de ventilação não invasiva perioperatória, tende a melhorar o manuseio desses pacientes. Ainda assim, o fundamento permanece a atenção contínua aos sinais de fadiga respiratória e a capacidade de extubação plena. Assim, a integração entre anestesiologista, cirurgião, fisioterapeuta e neurologista oferece ao portador de ELA um atendimento anestésico eficaz, minimizando o risco de insuficiência respiratória e acelerando a recuperação pós-operatória.